Theo Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), người tham gia đủ 5 năm liên tục sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh nếu số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
Thông thường, điều kiện đầu tiên để hưởng mức quyền lợi này là phải đóng BHYT liên tục trong 5 năm. Tuy nhiên, Nghị định 188/2025/NĐ-CP đã quy định 6 trường hợp gián đoạn, ngừng đóng nhưng vẫn được tính là tham gia liên tục.
6 trường hợp cụ thể gồm:
Người gián đoạn tham gia BHYT không quá 90 ngày.Người được cử đi công tác, học tập, làm việc ở nước ngoài hoặc đi theo thân nhân đang công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài.Người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng, nếu sau khi về nước tiếp tục tham gia BHYT trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.Người lao động trong thời gian làm thủ tục hưởng trợ cấp thất nghiệp (trừ giai đoạn từ ngày chấm dứt hợp đồng đến ngày nộp hồ sơ hưởng trợ cấp).Quân nhân, công an, cơ yếu khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc. Trường hợp không đủ dữ liệu, cơ quan BHXH sẽ căn cứ hồ sơ công tác để xác định thời gian tham gia BHYT.Dân quân thường trực khi thôi thực hiện nghĩa vụ. |
| Nghị định 188/2025 bổ sung quy định: 6 trường hợp dù có gián đoạn đóng BHYT vẫn được tính đủ 5 năm liên tục, hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. |
Người tham gia đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở trong năm sẽ được BHYT thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi.
Việc thanh toán được áp dụng từ thời điểm người bệnh đạt đồng thời hai điều kiện trên cho đến hết ngày 31/12 cùng năm. Nếu đợt điều trị kéo dài sang năm mới, chi phí sẽ được tính theo từng năm tài chính.
Cơ quan BHXH sẽ tổng hợp số tiền cùng chi trả của từng người bệnh và cập nhật trên Cổng dữ liệu của BHXH Việt Nam để cơ sở khám chữa bệnh làm căn cứ áp dụng.
Trường hợp mức lương cơ sở thay đổi trong năm, số tiền cùng chi trả còn lại sẽ được điều chỉnh theo công thức quy định tại Nghị định 188/2025. Nếu số tiền đã cùng chi trả trước thời điểm điều chỉnh đã đủ hoặc vượt 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh vẫn được hưởng quyền lợi 100% mà không cần áp dụng công thức này.
Quy định mới giúp người tham gia không bị thiệt thòi trong các trường hợp gián đoạn khách quan, qua đó đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh công bằng, liên tục và đầy đủ.
