Nhiều người tham gia bảo hiểm nhân thọ cho rằng chỉ cần đóng phí đầy đủ thì sẽ được doanh nghiệp bảo hiểm chi trả khi xảy ra rủi ro. Tuy nhiên, trên thực tế, hợp đồng bảo hiểm luôn quy định các trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm, tức những tình huống mà doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối bồi thường hoặc chi trả quyền lợi.
Theo Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm phải được ghi rõ trong hợp đồng. Doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm giải thích đầy đủ cho khách hàng và phải có bằng chứng xác nhận bên mua bảo hiểm đã được tư vấn, hiểu rõ nội dung này trước khi giao kết hợp đồng.
Các điều khoản loại trừ được xây dựng nhằm hạn chế hành vi trục lợi bảo hiểm, bảo đảm công bằng giữa các bên tham gia và giúp doanh nghiệp bảo hiểm kiểm soát rủi ro.
Những trường hợp không được chi trả quyền lợi bảo hiểm
Căn cứ Điều 40 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 và các điều khoản phổ biến trong hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, doanh nghiệp bảo hiểm có thể từ chối chi trả trong một số trường hợp sau:
Người được bảo hiểm bị thương tật toàn bộ và vĩnh viễn do lỗi cố ý của chính mình, của bên mua bảo hiểm hoặc của người thụ hưởng.
Người được bảo hiểm tham gia các hoạt động hàng không, ngoại trừ trường hợp là hành khách trên các chuyến bay thương mại hợp pháp.
Tự gây thương tích hoặc tự tử không thành, bất kể trong trạng thái tinh thần bình thường hay mất khả năng nhận thức.
Người được bảo hiểm đã bị thương tật toàn bộ và vĩnh viễn trước ngày hợp đồng có hiệu lực, ngày khôi phục hiệu lực hợp đồng hoặc ngày chấp thuận tăng số tiền bảo hiểm gần nhất.
Tham gia các hoạt động có mức độ rủi ro cao như nhảy dù, leo núi, đua xe hoặc các môn thể thao mạo hiểm khác có khả năng gây nguy hiểm đến tính mạng.
Trường hợp người được bảo hiểm tự tử trong vòng 2 năm kể từ ngày đóng phí bảo hiểm đầu tiên hoặc từ ngày hợp đồng được khôi phục hiệu lực.
Người được bảo hiểm tử vong do hành vi cố ý của bên mua bảo hiểm hoặc người thụ hưởng.
Người được bảo hiểm tử vong do bị thi hành án tử hình.
Các trường hợp liên quan đến hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), các bệnh liên quan đến AIDS hoặc nhiễm virus HIV theo quy định trong hợp đồng bảo hiểm.
Người được bảo hiểm có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh hiểm nghèo trước ngày hợp đồng có hiệu lực hoặc trước ngày khôi phục hiệu lực hợp đồng gần nhất.
Người được bảo hiểm xuất hiện triệu chứng bệnh hiểm nghèo trong thời gian chờ, thường là 90 ngày kể từ ngày hợp đồng có hiệu lực hoặc được khôi phục hiệu lực.
Các sự kiện bảo hiểm phát sinh từ bạo loạn, khủng bố, đình công, nổi dậy, bạo động dân sự hoặc các hành vi tương tự khi người được bảo hiểm tham gia trực tiếp hoặc gián tiếp.
Các bệnh có sẵn nhưng không được kê khai trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm hoặc chưa được doanh nghiệp bảo hiểm chấp thuận bảo vệ.
Kê khai không trung thực có thể ảnh hưởng quyền lợi bảo hiểm
Một trong những nguyên nhân phổ biến dẫn đến tranh chấp bảo hiểm là việc khách hàng kê khai không đầy đủ hoặc không trung thực về tình trạng sức khỏe khi tham gia bảo hiểm.
Trong trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm chứng minh được người tham gia đã che giấu thông tin bệnh lý, tiền sử điều trị hoặc các yếu tố ảnh hưởng đến việc đánh giá rủi ro, quyền lợi bảo hiểm có thể bị từ chối chi trả theo quy định của hợp đồng.
Ngược lại, đối với những bệnh lý đã được khách hàng kê khai đầy đủ và được doanh nghiệp bảo hiểm chấp thuận bảo hiểm bằng văn bản, quyền lợi bảo hiểm vẫn được xem xét giải quyết theo cam kết.
Người mua bảo hiểm cần lưu ý gì?
Các chuyên gia khuyến nghị người dân cần đọc kỹ hợp đồng trước khi ký kết, đặc biệt là phần điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm và thời gian chờ đối với từng sản phẩm.
Bên cạnh đó, người tham gia bảo hiểm cần kê khai trung thực toàn bộ thông tin về sức khỏe, nghề nghiệp và các yếu tố liên quan đến rủi ro. Nếu có nội dung chưa rõ, khách hàng nên yêu cầu tư vấn viên hoặc doanh nghiệp bảo hiểm giải thích cụ thể trước khi tham gia.
Ngoài ra, người mua bảo hiểm có thể tận dụng thời gian cân nhắc 21 ngày theo quy định để rà soát lại hợp đồng, đánh giá quyền lợi, nghĩa vụ và các điều khoản loại trừ trước khi quyết định tiếp tục duy trì hợp đồng.
Việc hiểu rõ các trường hợp loại trừ không chỉ giúp hạn chế tranh chấp phát sinh mà còn giúp người tham gia bảo hiểm chủ động bảo vệ quyền lợi của mình trong suốt thời gian hợp đồng có hiệu lực.
